ANEMIA PERNICIOSA, DEFICIT DE VITAMINA b 12

Trabajo realizado para ser leído en un Curso sobre anemia perniciosa y malnutrición.

ANEMIA PERNICIOSA

Definición:

La anemia perniciosa es también conocida como Anemia aquílica macrocítica; Anemia perniciosa congénita; Anemia perniciosa juvenil; Deficiencia de vitamina B₁₂ (mala absorción).

 

Es una disminución en los glóbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B₁₂ del tubo digestivo. Esta vitamina es necesaria para el desarrollo apropiado de los glóbulos rojos.

La anemia perniciosa es un tipo de anemia megalolástica.

 

Causas, incidencia y factores de riesgo:

La anemia perniciosa es causada por una carencia del factor intrínseco, una proteína producida por el estómago que se fija a la vitamina B₁₂. La combinación de la vitamina B₁₂ y el factor intrínseco es absorbida en la parte inferior del intestino delgado. Cuando el estómago no produce suficiente factor intrínseco, el intestino no puede absorber la vitamina en forma apropiada.

En muy raras ocasiones, los bebés y los niños nacen sin la capacidad de producir factor intrínseco suficiente. La anemia perniciosa que ocurre al nacer (congénita) es hereditaria. Se necesita un gen defectuoso de cada padre para adquirirla.

Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan:

1. A) Debilitamiento del revestimiento del estómago (atrofia de la mucosa gástrica)
2. B) El sistema inmunitario ataca las células que producen el factor intrínseco (autoinmunidad contra las células parietales gástricas)
3. C) Autoinmunidad contra el factor intrínseco en sí mismo.

 

El comienzo de la enfermedad es lento y puede llevar décadas para establecerse por completo. Aunque la forma congénita ocurre en niños, la anemia perniciosa por lo general no aparece antes de los 30 años en adultos y la edad promedio del diagnóstico es a los 60 años.

Los factores de riesgo abarcan:

1. a) Antecedentes familiares de la enfermedad.
2. b) Antecedentes de enfermedades endocrinas autoinmunitarias, incluyendo:

• Enfermedad de Addison.
• Tiroiditis crónica.
• Miastenia grave.
• Amenorrea secundaria.
• Disfunción testicular
• Vitíligo.

 

1. Origen escandinavo o europeo nórdico, factor genético que unido a

los otros,  inciden en la aparición de la enfermedad.

 

Además de la anemia perniciosa, otras causas que influyen en deficiencia de vitamina B12 pueden ser las siguientes:

• Ciertos fármacos, como Colchicina, Neomicina y Ácido Paraaminosalicílico (usado para el tratamiento para la tuberculosis).
• Enfermedad gastrointestinal (gastrectomía, celiaquía, enfermedad de Crohn).
• Infección (parásitos intestinales, proliferación de bacterias en el intestino delgado).
• Trastornos metabólicos (aciduria metilmalónica, homocistinuria).
• Problemas nutricionales (vegetarianos estrictos sin suplemento de B12, dieta deficiente en el bebé o desnutrición durante el embarazo).

 

Síntomas:

Muy poca vitamina B12 gradualmente causa problemas del sistema nervioso (neurológicos). Los efectos neurológicos pueden verse antes de que se diagnostique la anemia.

Estos síntomas pueden ser:

• Sangrado de las encías.
• Pérdida de los reflejos terndinosos profundos.
• Cambios en la personalidad o la memoria.
• Reflejo de Babinsky positivo.
• Frecuencia cardiaca rápida.
• Dificultad para respirar.
• Úlceras en la boca.
• Hormigueo y entumecimiento de manos y pies.
• Problemas en la lengua.
• Marcha inestable sobre todo en la oscuridad.

 

Signos y exámenes:

Los exámenes que se pueden emplear para diagnosticar o controlar la anemia perniciosa abarcan:

–   Examen de médula  (sólo es necesario si el diagnóstico no está claro). –   Contar número de hematíes.

–   Medición de la holotranscobalamina II sérica.

–   Cuenta de reticulocitos.

–   Examen de Shilling.

–   Deshidrogenasa láctea en suero.

–   Medición del nivel de ácido metilmalónico (AMM).

–   Nivel de Vitamina B12 en suero.

 

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

• Examen de colesterol.
• Fosfatasa alcalina leucocítica.
• Frotis periférico.
• TIBC (capacidad de fijación de hierro).

 

La deficiencia de vitamina B12 afecta la apariencia de las células que conforman la superficie externa del cuerpo y recubren los conductos internos (células epiteliales). Una mujer sin tratamiento puede tener un resultado falso positivo en su citología vaginal.

 

Tratamiento:

Las inyecciones mensuales de vitamina B12 se prescriben para corregir la deficiencia de dicha vitamina. Esta terapia trata la anemia y puede corregir las complicaciones neurológicas si se toma a tiempo. En las personas con una deficiencia severa, las inyecciones se administran con más frecuencia al principio.

Algunos médicos recomiendan que los pacientes ancianos con atrofia gástrica tomen suplementos orales de vitamina B12 además de las inyecciones mensuales.

También existe una preparación de vitamina B₁₂ que se puede administrar por vía nasal. Para algunas personas, tomar vitamina B12 por vía oral en una dosis muy alta también puede ser un tratamiento efectivo.

Una dieta adecuada es esencial para proporcionar otros elementos, tales como el Ácido Fólico, el hierro y la Vitamina C, para el desarrollo de glóbulos saludables.

 

Pronóstico curativo:

El pronóstico generalmente es excelente con el tratamiento.

 

Complicaciones:

Las personas con anemia perniciosa pueden presentar pólipos gástricos y tienen mayor riesgo de padecer tumores carcinoides gástricos.

Si el tratamiento no se instaura con premura, los defectos neurológicos pueden continuar.

 

Situaciones que requieren asistencia médica:

Consulte con el médico si se presentan síntomas de deficiencia de vitamina B12.

 

Prevención:

No existe una forma de prevenir esta enfermedad. Sin embargo, con la detección y tratamiento oportunos de la deficiencia de vitamina B12, las complicaciones se pueden minimizar.

Después de hablar de los efectos que causa su ausencia, hablemos de ella.

 

ACERCA DE LA VITAMINA B ₁₂

 

Dado que la deficiencia de Vitamina B 12 es determinante en los casos de Anemia Perniciosa, entremos a valorar este componente fundamental.

La cianocobalamina o vitamina B₁₂ es un complejo hexacoordinado de cobalto. Cuatro posiciones de coordinación están ocupadas por un macro ciclo de corrina. Una de las posiciones axiales se completa con un grupo cianuro (CN^–). Una cadena lateral del anillo de corrina compuesta por una amida, un grupo fosfato una ribosa y un nucleótido completa la coordinación a través del resto y 5,6, Dimetilbenzimidazol en su extremo.

La corrina, el grupo fosfato y el CN^– proporciona cada uno una carga negativa, presentándose el cobalto en estado de oxidación +3. El complejo resulta ser de bajo espin (concepto químico).

 

Alimentos que las contienen:

• Leche y sus derivados.

 

Es importante para los vegetarianos saber que el único vegetal que contiene cantidades significativas de B₁₂ es la levadura de cerveza y la microalga-cianobacteria Spirulina, siendo éste el organismo no animal con mayor contenido en B₁₂. Algunos microorganismos presentes en intestino humano la elaboran, no obstante ser vegetarianos netos sin sufrir carencias no es fácil. Es peligroso ser vegetariano sin suplir bien la vitamina B ₁₂.

 

Descubridores de la anemia ferropénica o déficit de Vitamina B₁₂ y sus tratamientos:

 

Desde la más remota antigüedad, la intuición de los primeros seres humanos les llevó al conocimiento de que la sangre era el fluído de la vida ya que cuando esta se vertía, el corazón de los animales que cazaban para su subsistencia, dejaba de latir y de inmediato les sobrevivía la muerte.

Desde los albores de la antigüedad, siempre se asoció a la sangre con la vida y su importancia llevó a que ésta se tuviera en cuenta en los hitos principales de la vida del ser humano, por ello se hacían pactos de sangre, los hombres se vinculaban entre si mediante la efusión y amalgama de su sangre (amigos o hermanos de sangre), etc. Etc.

En las pinturas rupestres de las cuevas europeas quedaron consignadas para siempre escenas de caza en las cuales las azagayas, movidas por el brazo de los humanos, procuraban herir a los bisontes en sus corazones, produciéndoles la muerte tras la efusión de su sangre.

Pronto los hechiceros atribuyeron a la sangre la categoría de líquido vital, observando que al mismo tiempo, la alteración de su sustancia producía la enfermedad y la muerte.

En la Grecia Clásica pronto fue de general conocimiento entre los galenos que las limaduras de hierro disueltas en vino eran beneficiosas para pacientes pálidos que hacían vaticinar que poseían poca sangre o esta estaba debilitada.

Pronto cundió la idea  de la sangre joven mantenía la vida mientras que la vieja producía enfermedades, decaimiento y demencia a las personas, por ello, en el año 1492, el Papa Inocencio VIII, para recuperar la vitalidad, mandó a sacrificar jóvenes para tomar su sangre en un vano intento de recuperar el vigor y la inmortalidad.

En 1658, Harvey descubrió la circulación sanguínea y este descubrimiento dio pie para que el naturalista holandés Jan Swamerdam descubriera los glóbulos rojos en una de sus observaciones acerca de la sangre, a los que llamó “Ruddy globes”, denominación en idioma holandés de la que proviene este nombre con los que fue denominado en adelante en honor a su descubridor.

En 1665 otro anatomista de nacionalidad italiana, Marcelo Malpigio   confundió a los glóbulos rojos con células grasas, definiéndolos como “rosario de corales rojos”. Especializado en la observación de capilares, venas pulmonares y bronquios. Estudiando la circulación sanguínea descubrió una enfermedad relacionad con el páncreas llamada  por él: “Nódulos esplénicos”.

En 1663 el biólogo también holandés  Anton Van Leewenhoek  estudiando la sangre al microscopio logró descubrir la morfología del glóbulo rojo con tal precisión como hoy podría estudiarse, con mejores medios materiales. Fue capaz de diferenciarlo de los glóbulos blancos o linfocitos.

Estos descubrimiento previos acerca de la sangre llevó a un médico británico llamado Thomas Sydenham hacia el año 1700, a recomendar la administración de sales de hierro  en caso de “clorosis”, término acuñado por Varandeus de Montpellier sobre la enfermedad descubierta por Johannes Langer y a la que dio el nombre de “Morbo virgíneo” o “enfermedad verdosa” ya que este era el color que tomaba la piel de los afectados.. La Clorosis o el Morbo virgineus no son otra cosa que una acuciada anemia, la cual fue pintada por pintores holandeses de su época y descrito en obras literarias gracias a la pluma del inmortal Williams Shakespeare.

En 1774 Menghini demuestra la presencia de hierro en la sangre y  en 1830 Hoefer y Pop demuestran el déficit de hierro en pacientes con Clorosis.

Por su parte William Hewson en el año 1775 demuestra que los glóbulos rojos no son esféricos, como se creía, sino achatados.

En 1851, Funke aisla la hemoglobina en su forma cristalina mientras que Hope Sèler en el año 1867 descubre que la finalidad de la hemoglobina es el transporte de oxígeno y anhídrido carbónico..

Neuman demuestra en 1868 que los corpúsculos rojos  oglóbulos rojos se forman en la médula ósea.

Finalmente el bacteriólogo alemán Paul Ehlich (1854-1915)  descubre  que el mayor o menor contenido hemoglobínico de la sangre, se asocia a la anemia..

En 1860 Austin Flint asocia la anemia con la asimilación deficiente de nutrientes

En 1872 Biermer introduce el término “anemia perniciosa”, aunque la primera descripción se atribuye a T. Addison en 1855.

En 1962 los médicos G. Minot y W. Murphy descubrieron que el hígado crudo servía para el tratamiento de la anemia perniciosa.

En 1948 el químico Karl Folkers aisló a partir de hígado de vacuno la cianocobalamina, reconociéndola como el factor anti anemia perniciosa. Realmente, el CN^– se incorporó a través del proceso de aislamiento.

En 19621 Dorothy Crowfoot publicó la estructura de este compuesto habiéndola elucidado mediante disfracción de Rayos X. En 196 le concedieron el Premio Nóbel de Química por sus estudios.

En 1978 la vitamina B 12 fue totalmente sintetizada por Albert Eschemmoser.

En definitiva, el camino que llevó a las intuiciones de los primeros descubridores hasta el conocimiento actual sobre la anemia perniciosa y su tratamiento ha sido largo, teniendo que obviar a algunos autores, no menos importantes que los nombrados, en aras de evitar la prolijidad, tras lo cual, continuemos hablando de la vitamina B12.

 

Fisiología alimentaria:

La forma coencimática de la cianocobalamina es la desoxiadenosilcobalamina (usualmente llamadoCoencima B 12), en la cual el grupo cianuro se halla substituido por la 5′-desoxiadenosina (unnucleósido). Actúa como transportador transitorio de grupos alquilo y alquilo-substituidos, en dos tipos de reacciones:

– Reordenaciones internas de una misma molécula, como la transferencia de grupos de un átomo de carbono a otro adyacente del mismo substrato, por ejemplo, en la transformación del metilmanolil-CoA en succinil-CoA.

–   Transferencia de grupos metiloentre dos moléculas diferentes, por ejemplo en la transformación del aminoacido homocisteína enmetionina.

 

Hipovitaminosis:

La falta de cobalamina o de sus derivados, metil y cianocobalamina, conducen a un déficit en el transporte de metilos que incide negativamente en la síntesis de purinas (componentes delADN) y por lo tanto a una deficiencia en el proceso de multiplicación celular. Esta deficiencia afecta principalmente a la médula ósea donde se produce la eritropoyesis o formación de las células sanguíneas, y por lo tanto produce un serio cuadro denominadoanemia perniciosa. Además la falta de metioninaproduce daños en el tejido nervioso, especialmente en los cordones posteriores de la médula espinal.

 

Fisiología de la absorción :

La vitamina B12 se une a una proteína de la saliva llamada proteína R, se forma un complejo R+B12 hasta llegar a la luz del estomago. Las células parietales de las glándulas fúndicas del estómago sintetizan ácido clorhídrico y factor intrínseco (FI). Este factor intrínseco es una glicoproteína que se secreta en las células de las paredes estomacales en respuesta a la presencia de histamina, gastrina y pentagastrina, que normalmente se encuentran en los alimentos. En el duodeno hay enzimas que favorecen la ruptura del complejo R+B12 y la unión de la vitamina B12 al factor intrínseco. La vitamina B12 o cianocobalamina se absorbe por endocitosis en las células del Ileon terminal, donde los enterocitos tienen receptores para el factor intrínseco. La absorción de B12 puede ser activa, mediada por el FI o pasiva independiente del FI.

Una vez absorbida y dentro de los vasos sanguíneos viaja unida a proteínas plasmáticas llamadas transcobalaminas II para llegar a las células de la médula ósea y a las hepáticas donde se almacena. Para entrar en las células entra todo el complejo transcobalamina II-B12 para después romperse esta unión por lisozimas y ser ya totalmente utilizables estas vitaminas por la célula. Las reservas en hígado son aproximadamente de 2-3 mg

Las funciones de la vitamina B12 están relacionadas con la síntesis de metionina y timidina en la duplicación del ADN y con la síntesis de acetil CoA para la mielinizacion del SNC.

Si hay un déficit de B12 o de factor intrínseco se verá afectada la síntesis de ADN, por defecto en la producción de purinas y pirimidinas, y por lo tanto la duplicación celular, puede causar alguna clase de anemia megaloblástica, si hay algún déficit de factor intrínseco, la anemia se denomina perniciosa.

Y esto es cuanto tenemos que decir  de una enfermedad  y del elemento cuya ausencia la produce, llegando a la conclusión favorable de que, afortunadamente, la anemia perniciosa es una enfermedad que se cura.

 

Manuel Dóniz García